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La propagación de la Fiebre del dengue

Duane J. Gubler

October 2008

¿Qué es la fiebre del dengue?

La fiebre del dengue es un virus causado por mosquitos.

Gubler: La fiebre del dengue es una enfermedad parecida a la gripe pero sin los síntomas del sistema respiratorio superior. Es causada por un virus transmitido por los mosquitos comunes. A los mosquitos se les encuentra en todas partes del mundo pero se necesitan varias cosas para contraer la enfermedad: seres humanos susceptibles, mosquitos vectores competentes (portadores), y un virus particular transmitido por el mosquito.


El mosquito Aedes aegypti puede propagar la fiebre del dengue. Fuente: CDC, James Gathany.

La fiebre del dengue es causada por cuatro virus distintos, los cuales están muy relacionados entre si. La enfermedad es la misma; el mosquito vector es el mismo; y el huésped es el mismo. Una persona que viva en una zona tropical en donde hay mosquitos que transmiten la enfermedad puede tener cuatro tipos separados de infección durante su vida.

Generalmente escuchamos acerca de la enfermedad en los trópicos porque es ahí donde prospera. Pero el dengue llegó a los Estados Unidos hace más o menos 300 años. Afortunadamente eliminamos el dengue junto con la malaria y la fiebre amarilla hace más de 50 años. Lo eliminamos, no a través de la eliminación de los mosquitos, ellos todavía están presentes, sino mejorando nuestros estándares de vida, con mejor vivienda, sistemas de agua caliente, atención médica, control contra los zancudos -en resumidas cuentas, buena salud pública. En años recientes, hemos visto un incremento dramático en la fiebre del dengue a nivel mundial. Los Estados Unidos son vulnerables puesto que entre más ocurra el dengue en destinos tropicales, turísticos y de negocios, mayores las probabilidades de que sea importado a los Estados Unidos.

En los Estados Unidos hay dos tipos de mosquitos que transmiten el dengue. El mosquito Aedes aegyti, que es un vector epidémico muy eficiente, se encuentra localizado principalmente en el sur de Texas, el sur de la Florida y algunas partes de Arizona. Es interesante que en el desierto, al convertir sitios tales como Tucson en oasis tropicales, creamos un buen hábitat para los mosquitos.

¿Es la fiebre del dengue un serio problema de salud?

Tiene consecuencias médicas y económicas.

Gubler: En términos de salud es serio puesto que produce una enfermedad con postración febril aguda, en otras palabras, una enfermedad con fiebre que hace que la gente esté en cama de una a seis semanas, dependiendo del individuo y de la infección específica. No hay efectos permanentes duraderos asociados con la enfermedad. Un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla una forma severa de la enfermedad. Algunos pacientes desarrollan una enfermedad viral parecida a la encefalitis (que afecta al cerebro), o sangrado interno. La forma severa de la enfermedad abarca toda una gama de condiciones.

La fiebre del dengue puede tener un tremendo impacto económico sobre las poblaciones cuando causa una epidemia mayor que afecta a miles de personas. Cuando esto ocurre, tanto la comunidad como el sistema médico se paralizan. Le crea una gran carga a los hospitales y las clínicas.

En resumen, la fiebre del dengue es una enfermedad muy importante. Desde el punto de vista del impacto económico, su impacto puede ser medido por medio de lo que llamamos “años de vida ajustados por incapacidad.” El impacto es del mismo orden de magnitud que el de muchas de las enfermedades infecciosas importantes de las cuales escuchamos a diario.

¿Cuáles son los factores principales que contribuyen a propagar esta enfermedad?

La urbanización es un factor en la propagación del dengue.

Gubler: El factor principal es la urbanización. A medida que las ciudades del mundo tropical en desarrollo han crecido, el mosquito vector que ha estado ahí muchos años, se ha expandido. De repente nos encontramos con grandes poblaciones humanas viviendo en contacto íntimo con las poblaciones de mosquitos. Si el virus no se encuentra ya ahí, podría ser introducido. Pero en la mayoría de los casos la enfermedad ya se encuentra en estas ciudades, por lo tanto hay transmisión constante, lo que incrementa la posibilidad de cambio genético en el virus, lo cual entonces aumenta la probabilidad de que surja una cepa epidémica.

Si el mayor factor es la urbanización, este se vuelve más agudo cuando hay carencia de control efectivo contra los mosquitos. En combinación con los medios de transporte modernos, esto puede constituir un desastre potencial. Hasta los años sesenta la mayoría de los viajes eran por barco. Nos tomaba semanas cruzar el océano. Empezando en los años sesenta, pero acelerándose en los setenta y los ochenta, la gente empezó a viajar principalmente por avión. En los ochenta y los noventa empezamos a transportar la mayoría de nuestras materias primas por avión. El transporte moderno se ha convertido en un nuevo vehículo principal para la propagación del virus a los centros urbanos alrededor del mundo.

¿Está la fiebre del dengue confinada a las regiones tropicales?

El dengue prospera en regiones tropicales.

Gubler: Si, está confinado principalmente a las regiones tropicales. Las regiones sub-tropicales como Texas y la Florida pueden ser susceptibles. Aquí en los Estados Unidos tenemos suerte por varias razones. En primer lugar, eliminamos las enfermedades en los cincuentas y sesentas por medio de estándares de vida mejorados -por medio de mejor salud pública.

Además, nuestra densidad de población no es tan grande en aquellas áreas de los Estados Unidos donde hay mosquitos. Por lo tanto, tenemos una combinación de mejor salud pública, menores poblaciones de mosquitos, y menores poblaciones humanas, lo cual resulta en menor riesgo de contactos entre humanos y mosquitos. A pesar de que en los Estados Unidos tenemos muchos virus importados de zonas tropicales, la transmisión local es muy limitada y esporádica.

¿El virus muta rápidamente o se ha mantenido igual a través del tiempo?

El dengue se transforma pero no tan rápido como la gripe.

Gubler: Afortunadamente, aunque el dengue si muta, no lo hace tan rápidamente como la gripe aviar. A medida que hemos aprendido más acerca de los virus en los últimos 10 a 15 años, hemos podido utilizar nuevas tecnologías para estudiar los cambios genéticos que ocurren en los virus. Hemos encontrado cambios genéticos, o mutaciones como usted las llama, que influencian el potencial epidémico de estos virus. Por lo tanto, no cambia tan rápido como la gripe, pero si cambia. No es un organismo estático o monolítico, y vemos que hay cambio genético que influencia la transmisión epidémica.

A medida que las ciudades tropicales crecen, y las poblaciones humanas se vuelven más grandes, y tenemos los cuatro serotipos (grupos) circulando simultáneamente en esas ciudades, la transmisión aumenta. Esto incrementa la posibilidad de cambios genéticos en el virus, lo cual a su vez aumenta la probabilidad de que una nueva cepa con mayor estado físico y mayor potencial epidémico sea seleccionada.

¿La fiebre del dengue tiene el potencial de adaptarse a climas fríos?

Tenemos casos de fiebre del dengue en los Estados Unidos.

Gubler: Probablemente no. En los Estados Unidos hemos tenido epidemias mayores de fiebre amarilla y dengue tan al norte como Filadelfia y Boston. La razón por la cual esto ocurrió es que durante los meses de verano estuvo lo suficientemente caliente como para transmitir enfermedades tropicales. Si se introducen enfermedades en un área donde el mosquito existe, puede ocurrir la transmisión.

En épocas antiguas, el mosquito se encontraba en los estados de la costa del Golfo, pero cada verano migraba en barcos rio arriba o a lo largo de las costas, y volvía a infectar las ciudades porteñas sobre los ríos o los océanos. Esto podría ocurrir hoy en día, pero las ciudades del norte no tienen las condiciones que permiten que los mosquitos se reproduzcan.

Los mosquitos se reproducen principalmente in en recipientes con agua almacenada. En épocas antiguas no teníamos sistemas de tubería para agua. Almacenábamos agua, lo cual era ideal para los mosquitos. Hoy en día no solamente tenemos sistemas de tubería para el agua, también tenemos buen sistema de alcantarillado. Hay pocos lugares para que los zancudos se reproduzcan. Aun cuando son introducidos a nuevos lugares no se establecen ahí.

¿Ha habido pandemias de fiebre del dengue?

Estamos en las vísperas de un brote mayor.

Gubler: Bueno, la definición de pandemia es una epidemia global. Ahora mismo estamos en medio de una de ellas. Esta empezó en los cincuenta, y se ha ido empeorando en forma progresiva durante 50 años. No sé qué tanto peor se vaya a poner, pero creo que la mayor parte del mundo tropical ha sido afectada. La mayoría de los cuatro serotipos están presentes en todas las ciudades tropicales. No espero ver epidemias en los Estados Unidos pues el único vector que tenemos aquí con amplia distribución, es un vector epidémico muy ineficiente. Puede transmitir, pero en forma esporádica.

La pandemia actual es muy mala porque se encuentra por todo el mundo tropical. En el pasado también ha habido pandemias de esta enfermedad. En los años 1800, estas enfermedades se movían de región en región en barcos de vela; los mosquitos se reproducían en el agua almacenada en los barcos, y es así como se introducía a nuevas áreas. Los mosquitos que eran transportados en los barcos iban picando de un marinero a otro, y cuando aquellos bajaban a tierra, introducían el virus a la población de mosquitos que vivía ahí.

Esas pandemias no eran tan malas como la actual, y la razón es que las ciudades hoy en día son mucho más grandes. Tenemos una población mucho más grande. Tenemos aviones jet en vez de barcos. Por lo tanto las pandemias que experimentamos hoy en día son mucho peores que todas las que hemos experimentado en el pasado.

Estos mismos factores van a influir sobre la pandemia de gripe, si esta ocurre en el futuro. Hay algo así como dos billones de personas por año que se suben a un avión y viajan a algún lugar, por lo tanto los mecanismos están presentes para una rápida propagación, no solo del dengue sino de otras enfermedades como la gripe.

¿Hay una vacuna u otra medida preventiva contra el dengue?

Estamos cerca del desarrollo de la cura del dengue.

Gubler: No hay vacuna. No hay droga. Hay mucho progreso en ambas áreas, y más tarde voy a volver a hablar sobre esto. Hay métodos muy efectivos para controlar y prevenir la enfermedad, y consisten simplemente en controlar al mosquito. El mosquito es un insecto altamente domesticado que vive en asociación íntima con los seres humanos. Prefiere vivir en una casa; prefiere reproducirse en una casa; prefiere descansar en la casa. Por lo tanto, si uno elimina los recipientes con agua almacenada uno puede reducir sustancialmente la población de mosquitos, y por lo tanto reducir sustancialmente la probabilidad de transmisión. Eso es lo que hemos hecho en forma adecuada en la mayoría de las zonas tropicales. Muchos lugares no llevan a cabo buen control contra los mosquitos, principalmente porque es muy difícil. La Fundación Gates (Gates Foundation) ha financiado un programa llamado La Iniciativa Pediátrica de Vacuna Contra el Dengue (The Dengue Vaccine Initiative), el cual se enfoca en apoyar a las compañías que están desarrollando una vacuna contra el dengue, y eventualmente distribuir esta a poblaciones con alto riesgo. Ese programa tiene gran potencial.

En el mundo tenemos una generación entera de gente que ha sido criada desde los sesenta con la creencia de que básicamente no tiene gran papel que jugar con respecto al destino de su salud. Hay drogas y hay vacunas. Ya ni siquiera enseñamos higiene en nuestros colegios. Una de las formas más efectivas de prevenir enfermedades como la gripe es lavarse las manos. Es demasiado fácil hoy en día. Uno se enferma y va al médico el cual le da un remedio, le da un antibiótico. En los trópicos, le dan una inyección. Uno se mejora, y por lo tanto no hay ninguna responsabilidad por parte de las personas.

Vivimos en una sociedad orientada hacia las crisis, no hacemos nada hasta que no hay una crisis. Esperamos a que ocurra la epidemia, y después tratamos de responder a ella. La gente podría muy fácilmente ayudar a los funcionarios de salud pública con respecto a esta enfermedad, si controlara la enfermedade en su propio ambiente doméstico. Pero muchos no lo van a hacer; creen que hacer esto es responsabilidad del gobierno.

Los investigadores empezaron a trabajar sobre una vacuna hace 30 años, en la última parte de los años setenta. Es un problema muy complejo porque hay cuatro virus. Se tiene que inmunizar contra los cuatro en forma simultánea, y esto es lo que lo hace tan difícil. Sin embargo, han hecho muy buen progreso. Tenemos por lo menos cinco buenas vacunas sobre las cuales se está trabajando. En el próximo par de años probablemente se estará probando la eficacia de varias de ellas con seres humanos. Y la mejor predicción es que probablemente en unos cinco a siete años tal vez podamos tener una vacuna. Pero llevamos 30 años diciendo esto, por lo tanto …

En la otra área en la que hay mucho progreso es en una droga antiviral que inhibirá la réplica del virus en el cuerpo humano. El Instituto de Enfermedades Tropicales Novartis (The Novartis Institute of Tropical Diseases) se ha enfocado exclusivamente en desarrollar una droga antiviral contra el dengue y la tuberculosis. Tienen una buena candidata que probablemente será ensayada en pruebas clínicas el año entrante y parece muy prometedora.